골육종

뼈에서 발생하여 유골조직(類骨組織) 및 골조직을 형성하는 악성 종양으로 여성보다 남성에게 많고 10~25세에 유병률이 높다. 골육종 환자의 90%가 사지의 장골에서 발생하며 주로 대퇴골의 원위부와 경골의 근위부위인 슬관절 부위에 잘 발생한다. 

골신티그라피에서 골육종 부위에 비정상적인 방사능 섭취증가 소견을 보이는데, 원발성 종양에서는 뼈의 팽창과 섭취증가 소견을 보여준다. 종양내에서 섭취가 감소된 부위가 보일 수 있는데 이는 국소괴사에 의한다. 골육종의 골전이 병소는 혈관이 풍부하고 신생골생성이 많아 강하게 섭취된다. 추적검사 동안 골전이가 15%, 폐전이가 30%이며, 연부조직 전이도 강한 방사능 섭취를 보인다. 

골신티그라피에서 좀 더 심하게 확장된 이상 소견을 보인 원인으로 골수충혈, 수질반응(medullary reactive bone) 또는 골막신생골에 의한 것으로 설명된다.

골육종 환자에서 골스캔의 주 역할은 원격전이의 발견에 있다. 골육종에서 골전이는 골신티그라피에서 섭취증가로 나타나나 냉소병변으로 나타날 수도 있다. 냉소로 나타나는 것은 주위 연부조직의 영양 혈관 압박에 의한 것으로 생각되며 방사선 검사에서 골형성 반응을 보이는 경우에도 냉소로 나타날 수 있다. 질병발현시 골전이는 흔하지 않다. 전이가 있는 경우에는 환자의 치료 방법이 달라지고 불필요한 절단을 막을 수 있을 지도 모르므로 질병발현시 잠복 골전이를 발견하기 위해 골신티그라피를 시행해야 한다. 

골육종에서 폐가 가장 흔한 전이장소이며 환자의 90%이상이 폐전이로 사망한다.

골육종의 재발은 폐에서 처음 발생하며 골전이는 만기합병증으로 생기므로 골육종의 일차 치료후 추적기간에 있는 환자에서는 폐전이가 발생하거나 골전이 증세가 생기는 경우에 골신티그라피를 시행하여야 한다. 

골육종 환자에서 골스캔은 일정한 간격으로 시행되어야 하며 첫 2년 동안이 그러하다. 통상 골신티그라피는 6-12개월마다 시행하는 것이 예후적 정보를 얻는데에 유용하다. 

골육종의 국소 골재발을 입증하기 위하여 골신티그라피가 필요할 수 있다.

절단술을 받은 환자의 절단부위에 수술후 6개월 이상 지나서 강한 국소섭취가 보이면 국소적 재발이 있음을 의미한다. 골육종 환자의 골신티그라피를 판독할 때에는 연부조직 섭취소견이 있는지 주의깊게 관찰하여야 하는데 이것이 질병 재발의 첫 지표가 될 수 있기 때문이다. 그러나 골신티그라피가 골외전이의 발견에 대한 일차적 방법으로 사용되지는 않는다.

 

악성 골종양(Maligant Tumor of Bone)

소아의 원발성 악성 골종양

골육종이 가장 흔하고, Ewing 육종이 그 다음이며, 드물게 연골 육종(chondrosarcoma), 섬유 육종(fibrosarcoma), 악성 섬유성 조직구종(malignant fibrous histiocytoma) 등이 있다.


발생 빈도는 전체 소아 암의 약 2%로 제 6위를 차지하는 암이다.

소아와 청소년기에는 골육종이 가장 흔한 원발성 골종양이지만, 10세 이전에는 Ewing 육종이 골종양보다 흔하다

골육종의 발생 빈도는 인종간에 차이가 없으나, Ewing 육종의 빈도는 흑인, 아시아인에서 매우 낮다.

과거의 치료는 주로 외과적인 절단이었으나, 최근에는 항암제의 병합 요법과 사지 구제술(limb salvage surgery)의 발달로 치료 성적이 많이 향상되었을 뿐만 아니라 불구를 방지하게 되었다.



(1) 골육종(Osteosarcoma)

골육종은 소아와 청소년기에 발생하는 골종양 중 가장 흔한 종류로, 골형성 조직에서 발생하므로 종양 내에 골조직을 형성하는 것이 특징이다.

【 원인】

골육종은 골 성장, 암 유전자, 방사선, 항암제, 골 질환과 관계가 있다.

골 성장이 왕성한 사춘기에 가장 빨리 자라는 뼈인 대퇴골과 경골의 metaphysis에 잘 발생하는데, 골육종 환아의 키가 평균보다 크고, 사춘기를 지나서 발생률이 남자가 여자보다 2배가 많다는 것이 골성장 골육종과 관계가 있다는 것을 시사한다.

Rb, p53 등 종양 억제 유전자가 골육종과 관계가 있는 것으로 알려져 있다.

특히 p53가 변이되면 비교적 젊은 나이에서 골육종, 뇌종양, 유방암 등이 발병하는 ‘Li-Fraumeni 증후군’으로 나타난다.
방사선이나 알킬화제, anthra로 계통의 항암제로 치료한 경우에도 골육종이 증가하는 것으로 보아 골육종 발생과 관계가 있는 것으로 추정된다.

그 외에 Paget 병, chondromatosis, multiple hereditary exostosis, fibrous dysplasis 등의 양성 골질환에서도 골육종이 잘 발생한다.

【 병리】

골육종이 조직학적으로 골 조직이 구성 성분인 종양 유골(osteoid)을 형성하는 방추형 악성 세포에 의하여 간질이 구성된 소견을 보인다.

병리 조직학적으로 전형적(conventional), telangiectatic, parostea, periosteal, 다소성(multifocal) 골육종 등으로 분류한다.

전형적 골육종은 다시 골아구성(osteoblastic), 연골아구성(chondroblastic), 섬유 아구성(fibroblastic)등으로 구분하는데, 골육종의 50% 가량이 골아구성이고, 25% 가량이 연골 아구성이다.

Telangiectatic 골육종은 혈액을 함유한 포낭성 병변을 보이고, parosteal 골육종은 분화가 잘 되어 있고 전이를 잘 안하며, 국소적인 치료에 반응하여 예후가 비교적 좋다.

Periosteal 골육종은 parosteal 골육종가 비슷하지만 임상적으로 조금 더 악성이다.

【 증상】

환자가 제일 많이 호소하는 증상은 종양 발생 부위의 통증으로, 운동 중에 다쳐서 발생한 증상으로 잘못알게 되는 경우가 많다.

그 밖에 국소적인 종창이나 운동제한, 병적 골절로 나타나는 수도 있다.

골 조직에는 림프계가 없기 때문에 전이는 혈액으로 이루어지는데, 가장 흔한 곳이 폐이다.
하지만 초기에 폐 증상은 거의 없다.

골육종은 대퇴골 말단부(distal femur)에 제일 많이 발생하고, 경골 상단부(proximal tibia), 상완골 상단부(proximal humerus) 순으로 발생하며, 각 뼈에서는 metaphysis에서 발생한다.

그러므로 전체 골육종의 50%이상이 슬관절 주위에서 발생하고 상지에 10% 정도 발생하지만, 어느 뼈에서나 발생할 수 있다.

【 진단】

골종양은 나이에 따라 발생하는 양상이 다르므로 나이를 고려하면서 방사선과 조직 검사를 하면 대부분의 경우 진단이 가능하다.

보통의 방사선 검사로도 진단에는 큰 문제가 없으나, 방사선 동위 원소 뼈 스캔, CT 스캔, MRI 등을 시행할 경우 더 정확히 진단할 수 있다.

사지 구제술을 하기 위해서는 동맥 조영술도 시행해야 한다.

골종양의 방사선 검사 소견은 대부분의 골종양이 긴 뼈의 metaphysis에서 발생하면서 골막 파괴 없이 골막하에 종양과 연부 조직이 커진 소견(Codman’s triangle)이나 골종양 조직에서 새로운 골 형성의 소견인 햇살 모양(sunburst appearance)으로 보이는 경우가 많다.

그 밖에 일부에서 병적 골절이 소견이나 골육종의 원발 부위에서 떨어져 전이된 암 병소(skip metastasis)를 보일 수 있다.

확진을 하기 위해서는 조직 검사가 꼭 필요한데, 이는 모든 영상 진단이 끝난 다음, 수술할 사람이 조심해서 시행해야 한다.

부적절한 조직 검사로 암세포가 오염되어 사지를 절단하는 경우가 있으므로 절개하는 조직 검사(open biopsy)보다는 세침 흡입(needle aspiration) 조직 검사를 권장하고 있다.


【 치료】

골종양은 방사선 치료에 반응하지 않으므로 수술과 항암제로 치료한다.
수술로 치료한 경우 약 20%의 환자만이 완치가 되는데, 이는 진단시 80%의 환자에서 미세 전이(micrometastasis)되어 있어 재발하기 때문이다.
골육종을 전신적인 암으로 생각하고, 전신적인 항암 요법을 실시해야 한다.

골육종에 효과적인 항암제
methotrexate,
adriamycin,
cisplatium
ifosfamide등

단일 약제로 치료하기보다는 서로 교차하지 않는 항암제를 병용해서 투약하는 병합 요법이 효과적이다.

수술보다 항암제를 먼저 사용하면 종괴의 크기를 축소시켜 사지 구제술을 용이하게 한다.

사지 구제술
암이 사지에 발생했을 때 수술로 사지를 제거하기보다는 암이 발생한 뼈만 제거하고 인공 관절을 삽입함으로써 암도 치료하고 사지도 보존하는 것을 말한다.
불구를 방지함
심리적인 면이나 사지의 기능면에서 큰 이득이 있다.

주요 신경과 근육 혈관을 침범한 경우, 암 부위에 병적인 골절이 있는 경우, 부적절한 조직 검사로 암세포를 오염시킨 경우 및 감염이 있는 경우에는 사지 구제술을 시술하지 못한다.


【 예후】

수술로는 장기 생존이 20%밖에 되지 않던 골육종이 최근에는 항암제 병합 요법의 발달로 환자의 70%이상이 장기 생존하게 되었다.

진단시 전이된 경우는 환자의 20% 미만이 장기 생존한다.

(2) Ewing 육종(Ewing sarcoma)

신경에서 발생

Ewing 육종은 뼈에서 가장 많이 발생할 수 있고(extraosseous Ewing’s sarcoma), 분화된 말초 원시 신경 표피 종양(peripheral primitive neurocetodermal tumor : PPNET)으로도 발생한다.

이들은 신경 분화의 정도에 의하여 Ewing 육종, 비전형 Ewing 육종, PPNET로 나뉜다

Ewing 육종은 골육종 다음으로 흔하게 발생하는 소아와 청소년의 골종양이다.
64%는 10대에 발병하고, 10세 전에 27%, 20대에 9%에서 발병한다.
5세 이전과 30세 이후에도 발생할 수는 있지만 아주 드물다.
남자에서 여자보다 약간 많이 발생하고, 골육종과 달리 발생 빈도가 흑인이나 아시안인에서는 매우 낮다.


【 원인】

일부에서 유전, 방사선이 원인으로 관계한다.
세포 유전학적 검사로 환자의 80% 이상에서 t(11:22)(q24:q12)를 발견할 수 있다.



【 병리】
작은 원형 세포(small round cell)가 많이 모여 있는 것을 볼 수 있고, 환자의 80%에서 세포질 내에 PAS 염색에 양성인 당원(glycogen)이 침착되어 있는 것을 관찰할 수 있다.

병리학적 작은 원형 세포로 구성된 종양 : 감별 진단
Ewing육종
뼈의 림프종,
횡문군 육종,
신경모세포종 등


【 증상】
통증과 국소 종괴
Ewing 육종은 발열과 압통을 동반한 통증으로 나타나는 수가 더 많다.

긴 뼈에서 가장 많이 발생하는 부위는 대퇴골
경골, 상박골, 비골 등에도 발생한다.
편평한 뼈에서는 골반에서 가장 많이 생기고 늑골, 척추 등에도 생긴다.
metaphhysis보다는 diaphysis나 골중간부에 주로 생긴다.


【 진단】

병력, 진찰 소견, 방사선 검사
조직 검사로 확진

방사선상 특징적인 소견이 없을 때가 많아 골수염이나 호산구성 육아종(eosinophilic granulmoa)과 구별이 곤란하다.
열이 나고 혈액 검사상 백혈구 증가와 적혈구 침강 반응의 증가도 같이 오기 때문에 골수염으로 오진하는 경우가 많다.

균배양 검사상 음성인 골수염의 경우 꼭 Ewing 육종을 고려해야 한다.

환자의 20~30%에서 폐, 뼈, 골수 등에 전이하므로 방사선 동위 원소 뼈 스캔, CT 스캔, MRI 및 골수 검사를 시행하여도 전이 정도를 파악해야 한다.

【 치료】

Ewing 육종은 항암제와 방사선에 민감하기 때문에 항암제와 방사선으로 치료한다.

항암제는 vincristine, cyclophosphamide, adrimaycin, ifosfamide, etoposide 등을 병합하여 사용
방사선으로 치료할 경우는 골 성장의 지연, 연부 조직 섬유화 및 2차 암 발생의 가능성을 고려해야 한다.

6세 이하의 어린이, 항암제에 잘 반응하지 않고 큰 경우, 늑골이나 비골 상단부 등을 제거해도 영향이 없는 뼈에 발생한 Ewing 육종은 수술하고 항암제를 사용한다.

【 예후】

수술이나 방사선 치료로는 장기 생존율이 10% 내외였는데, 근래에는 진단시 전이가 없다면 60%가 장기 생존한다.
진단시 전이가 있든지 체간에 생긴 경우에는 20~30%만이 장기 생존한다.

 

골육종이란?   뼈조직이나 유골조직이 종양세포에 의해서 만들어지는 악성종양인데, 뼈에 발생하는 악성 종양 가운데 가장 빈도가 높은 질환입니다. 위암이나 폐암에 비교하면 발생은 훨씬 적지만, 골육종은 사지의 절단이라는 매우 가혹한 치료를 행하여도 폐라든지 다른 부위에 전이하는 경우가 많고, 또한 환자는 초등학생에서 대학생 정도의 젊은이에게 많다는 점이 문제 입니다. 골육종은 왜 생기나요?   유전적 요인이 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 눈동자에 생기는 암인 유전성 망막모세포종이 있는 환자는 다른 사람보다 몇 백 배 더 골육종이 잘 생깁니다. 페젯씨병이나 골 괴사가 있으면 몇 십년 뒤에 점차 변화가 일어나 골육종이 되는 경우도 있습니다. 방사능을 많이 쬐면 세포에 돌연 변이가 일어나서 골육종이 생길 수도 있습니다. 그렇지만 대부분의 환자에서는 그 원인을 알 수 없습니다. 골육종의 증상(특징)은?   주로 청소년에게 생기는데, 10대부터 20대 사이에 잘 생깁니다. 20세 이하가 전체 골육종 환자의 75% 정도를 차지하고 10세 이전 어린이의 발병은 드뭅니다. 나이 든 사람 중에도 환자가 생기는데 이들은 순수한 의미의 골육종이 아니라 페젯(Paget)씨병에서 이차적으로 골육종이 생기거나 골 괴사, 방사능 등의 후유증으로 생기는 변화입니다. 남자가 여자보다 두 배 정도 많습니다. 종양의 약 절반은 대퇴골하단에 발생하고 있고, 다음으로 경골 상단 20%, 비골 상단 5%, 상완골 상단 10%, 기타의 순서로 되어 있습니다. 따라서 골육종의 70~80%는 무릎 관절부에 생긴다고 할 수 있습니다.대개는 달리기, 뛰어오르기 등 운동을 했을 때 무릎이 아프거나 볼을 던진 뒤에 어깨가 아프거나 한 것이 최초의 증세입니다. 아픔은 안정하고 있으면 가라앉기 때문에, 대개는 운동을 한 탓에 생긴 통증인 줄로 생각하고 내버려 둡니다. 사실은 이 시기에 진찰 받아 치료하면 완전히 나을 가망성이 있지만, 진찰 받는 사람은 대단히 적습니다. 통증을 마사지로 가라앉히려 하는 사람도 적지 않은데, 전이를 일으키거나 하면 위험이 높고, 이 질병에는 마사지가 대단히 위험한 것입니다. 그런 가운데 통증이 차츰 심해져서, 안정하고 있어도 아프게 됩니다. 이 무렵이 되면 관절의 부종이나 열감 같은 것 외에도 아픔 때문에 관절을 제대로 움직이지 못하게 되기도 하고, 슬관절의 경우에는 아픔 때문에 절룩거리게 되기도 합니다. 이런 상태에 이른 뒤에는 진찰받는 사람이 많은데, 이 무렵에는 뼈가 상당히 파괴되어 있습니다. 처음 아프던 때부터 이 상태에 이르기까지의 기간은 3~6개월 정도입니다. 슬관절이나 견관절이 아프게 되는 질병은 대단히 많고 골육종은 적으니까 너무 신경을 쓸 필요는 없으나, 운동할 때마다 아프게 되며 일단 정형외과의 종양 전문의의 진찰을 받아두는 신중함도 필요합니다. X선사진을 1장 촬영하기만 해도 진단이 가능한 경우가 있지만, 좌우의 뼈의 X선을 비교해서 이상한 점이 없는가 어떤가를 조사하는 것도 초기 발견을 위해서는 중요합니다. X선사진 외에 종양의 넓이, 전이의 유무 등을 살피기 위해 혈관 조영, CT 스캔, 골 신티그라피 등의 여러 가지 검사를 합니다. 골육종이란 것을 확실하게 진단하기 위해서는 수술을 하여 종양조직의 일부를 채취하고, 현미경으로 보아 세포를 살피는 시험절제가 필요합니다. 이런 검사 결과들을 종합하여 최종적으로 진단합니다. 골육종은 어떻게 치료하나요?   수술 방법도 예전과 많이 달라져서 전에는 골육종이 있는 부분의 하나 위 관절에서 절단하는 수술을 주로 했으나, 지금은 항암제가 치료의 중심이 되면서 절단도 최소한으로 줄이고 되도록이면 쓸 수 있는 관절을 하나라도 더 남기는 방향으로 바뀌었습니다. 항암 치료도 정맥 주사는 물론이고 혈관 조영술을 하면서 직접 골육종 세포로 가는 동맥 혈관에 항암제를 여러 번 반복해서 넣어줍니다. [예후] 불과 몇 해 전까지만 해도 경과가 매우 나빠서 아무리 치료를 잘해도 5년이 지나면 20% 이하의 환자만 살아 남았는데, 요즘에는 다양한 종류의 항암제를 다량으로 씀으로써 60% 이상의 환자가 5년 뒤까지 살 수 있을 정도가 되었습니다. 이것이 궁금해요 (FAQ)   Q : 골육종의 예후는 어떤가요? 듣기로는 살아남기가 어렵다고 하던데요. A: 불과 몇 해 전까지만 해도 경과가 매우 나빠서 아무리 치료를 잘해도 5년이 지나면 20% 이하의 환자만 살아 남았는데, 요즘에는 다양한 종류의 항암제를 다량으로 씀으로써 60% 이상의 환자가 5년 뒤까지 살 수 있을 정도가 되었습니다.